붙임1		서류전형 양식

아 이 돌 봄 신 청 서					접수번호 ( )
이 름			지원 전형		□ 양성교육 □ 자격증
			*해당 전형에 √표시해주세요.
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소				□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
자격증 소지 (해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기 타 ( )
우대 사항 (중복 체크 가능)	① 장애인 ② 국가유공자 ③ 취업지원 대상자 (보훈번호 : ) ※[ 취업지원 대상자] 「독립유공자에 관한 법률」 제 16조, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제29조, 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제33조, 「5·18민주유공자 예우에 관한 법률」 제20조, 「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제19조에 의한 취업 대상자 그리고 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제7조에 의한 고엽제 후유의증 환자와 그 가족
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항			기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 √ 체크 ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소 후 2년이 경과되지 아니한 사람					□ 예 □ 아니오
활동가능지역	□ 은평구 전지역 □ 응암동 □ 진관동 □ 증산동 □ 수색동 □ 기타( )
활동가능시간	□ 주말, 공휴일 포함 06:00 ~ 21:00 상시 활동가능 ※ 특정한 시간대 활동가능 □ 오전 06:00 ~ 10:00까지 가능 / □ 오후 15:00 ~ 21:00까지 가능 □ 주말, 공휴일 ( 시~ 시까지 활동가능) / □ 기타, 그 외시간( )
영아돌봄여부	□ 영아돌봄 가능 □ 영아돌봄 불가 ※ 영아 : 생후3개월~36개월이하 아동
컴퓨터활용능력	□ 상 □ 중 □ 하
아이돌보미에 대한 기타사항
○ 아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)를 간단하게 서술하시오.
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

붙임2		개인정보 수집 및 이용 동의서

	개인정보 수집 및 이용 동의서
1. 은평구가족센터 아이돌봄팀(이하 ‘은평구가족센터 아이돌봄팀’)의 개인정보 수집 및 이용 동의 [수집하는 개인정보의 항목] 은평구가족센터(아이돌봄팀)는 아이돌보미 채용(인·적성검사 및 면접심사 등)을 원활하게 하기 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. : 성명(한글, 한자), 자택주소(현거주지), 연락처(휴대폰, 자택전화, 직장전화, 메일주소, 팩스번호), 생년월일, 직장명, 직장주소, 부서명, 직위, 직급, 자격증 보유현황, 학력현황, 전문분야, 세부전공분야, 경력현황, 가족정보 등 [개인정보 수집･이용 목적] 은평구가족센터(아이돌봄팀)는 다음과 사항에 대한 업무 처리를 위하여 개인정보를 수집합니다. 1. 채용 심사를 위해 필요한 본인확인 및 심사자료 2. 돌보미의 개인식별 및 활동에 따른 이력관리 3. 아이돌보미 인·적성검사 결과 참고자료 활용 4. 최종합격자에 한해서 결격사유, 범죄 경력 조회 등 기타 은평구가족센터(아이돌봄팀)의 사정상 필요한 경우 [개인정보 보유 및 이용기간] 은평구가족센터(아이돌봄팀)은 수집된 개인정보를 동의일로부터 채용절차 종료 시 까지 보유·이용되며, 채용절차 종료 후에는 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 및 동법 시행령, 「개인정보보호법」에 따라 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다. [개인정보 수집 동의 거부의 권리] 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우 채용 심사 대상에서 제외됩니다. 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 ✓표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음 2026년 월 일 이름 : (서명) 은평구가족센터 귀하